Redacción. Madrid
La Sociedad Española de Sueño (SES) ha reunido en Burgos a los 300 especialistas más destacados del panorama nacional e internacional para analizar los últimos avances en Medicina del Sueño. Este encuentro ha tenido un marcado carácter multidisciplinario, ya que han participado neurólogos, neumólogos, neurofisiólogos, psiquiatras, psicólogos, odontólogos, biólogos, pediatras, otorrinolaringólogos, médicos de Atención Primaria y personal de Enfermería, entre otras disciplinas.

Durante la reunión se han analizado los recientes hallazgos sobre el trastorno de conducta en sueño REM y su posible relación con el desarrollo de enfermedades neurodegenerativas. El trastorno de conducta en sueño REM (TCSR) se define como una alteración del sueño que se manifiesta por la presencia de actividad motora prominente, potencialmente lesiva para el paciente, provocada por una pesadilla y por la pérdida de la atonía (falta de actividad) muscular, característica del sueño REM. “Durante la fase REM, los núcleos del tronco cerebral inhiben a la médula espinal para evitar que nos movamos mientras soñamos. Sin embargo, en el TCSR esto no se produce, por lo que el paciente, asaltado por las pesadillas, comienza a gritar, dar puñetazos, patadas o a caerse de la cama”, ha explicado Álex Iranzo, neurólogo y miembro de la SES.

Álex Iranzo.

Iranzo ha presentado los resultados de un reciente estudio llevado a cabo con pacientes con trastorno de conducta en sueño REM. “Hemos observado que en las personas con TCSR sin otra enfermedad asociada, después de un seguimiento de cinco años, el 45 por ciento desarrollaron la enfermedad de Parkinson o la demencia con cuerpos de Lewy”, ha explicado el especialista. Sin embargo, las evidencias son mayores si se amplía el periodo de estudio ya que, transcurridos otros cinco años más de seguimiento, la proporción de pacientes con neurodegeneración alcanzó el 80 por ciento.

Con estos datos en la mesa, uno de los principales aspectos sobre los que han trabajado los asistentes ha sido la posibilidad de deducir si este trastorno de sueño puede identificarse como una de las primeras manifestaciones de una enfermedad neurodegenerativa como el Parkinson o la demencia con cuerpos de Lewy. La demencia con cuerpos de Lewy es una patología que presenta características clínicas como síntomas de parkinsonismo de intensidad variable, rasgos psicóticos como alucinaciones visuales y fluctuaciones del estado cognitivo que afectan especialmente a la atención y concentración del paciente.

Por esta razón, “las actuales líneas de investigación se centran en identificar a los pacientes que tienen más riesgo de desarrollar a corto plazo una enfermedad neurodegenerativa, además de diseñar estudios farmacológicos con neuroprotectores o modificadores del curso de la enfermedad que eviten o retrasen la aparición de neurodegeneración”, ha avanzado Iranzo.

Aunque apenas hay estudios epidemiológicos, el TCSR es una enfermedad poco frecuente con una prevalencia aproximada al 0,5 por ciento entre las personas mayores de 60 años. Existe un claro predominio de su prevalencia en hombres, ya que más del 80 por ciento de los diagnósticos se dan en varones, mientras la edad de inicio es variable, aunque la mayoría comienzan entre los 40 y los 70 años. Para establecer el diagnóstico de TCSR se precisa que el paciente tenga el cuadro clínico característico y la demostración mediante estudio polisomnográfico de un incremento de la actividad muscular durante el sueño REM, que coincide con los síntomas típicos (gritos, risas, puñetazos, patadas, caídas de la cama).

Pérdida de eficacia de los agonistas dopaminérgicos orales en el tratamiento del SPI

Por otro lado, se han analizado las principales consecuencias y necesidades terapéuticas del síndrome de piernas Inquietas (SPI) o enfermedad de Willis-Ekbom. Hasta ahora, las investigaciones se han centrado en conocer al detalle las repercusiones inmediatas del SPI sobre la calidad de vida, el sueño y el malestar de los pacientes. Sin embargo, en los últimos años se ha observado que las personas con síndrome de piernas inquietas crónico tienen hasta 2,5 veces más probabilidades de desarrollar una cardiopatía, mientras que el riesgo de hipertensión arterial aumenta también hasta 1,5 veces más frente a la población sin SPI. Los pacientes con esta enfermedad también tienen un riesgo superior a padecer enfermedades cerebrovasculares, diabetes u obesidad. “De alguna forma, el SPI crónico acentúa notablemente las posibilidades de tener una enfermedad cardiovascular o síndrome metabólico a largo plazo”, ha analizado Diego García-Borreguero, presidente de la SES.

Diego García-Borreguero.

Frente a estas importantes complicaciones a largo plazo, los estudios sobre nuevos tratamientos se han basado en periodos de tiempo muy cortos, fundamentalmente de 12 semanas, para ropinirol y pramipexol, dos de los agonistas dopaminérgicos orales más comercializados. “Existe una contradicción entre la existencia de una enfermedad con importantes riesgos sobre la salud a largo plazo y que requiere de terapia farmacológica crónica en el 70 por ciento de los casos, y el hecho de que los estudios realizados sobre tratamiento, en su inmensa mayoría, están realizados sobre periodos de tiempo que raramente superan los tres y seis meses”, ha argumentado el especialista.

Los últimos estudios que se han llevado a cabo en este último año se han realizado a seis meses con estos dos agonistas dopaminérgicos orales. En ellos se demuestra que aunque la eficacia terapéutica de estos dos fármacos a los seis meses sigue siendo superior a la de placebo, es claramente inferior a la demostrada a las 12 semanas, lo que indica una pérdida de eficacia progresiva.

En consonancia con estos datos, existen estudios retrospectivos realizados en periodos de tiempo de cinco y diez años sobre estos dos fármacos que muestran que la pérdida de eficacia farmacológica en periodos tan largos aumenta con el tiempo. “Y no solo eso, sino que se ha demostrado que el porcentaje de pacientes en los que se da una pérdida total de eficacia o incluso un empeoramiento de los síntomas (potenciación dopaminérgica) puede presentarse en el 20 al 40 por ciento de los pacientes, tanto con ropinirol como con pramipexol”, comenta García-Borreguero. Con estos datos en la mano, los especialistas reconocen que los fármacos agonistas dopaminérgicos orales aprobados en la Unión Europea están insuficientemente estudiados en lo que se refiere a su eficacia a largo plazo. “Han aparecido complicaciones que solo después de su aprobación han sido detectados, lo que tiene una especial relevancia, ya que hablamos de una enfermedad crónica en la que vamos a necesitar tratamiento a largo plazo y son los únicos fármacos orales que están ahora mismo en el mercado”, ha indicado el presidente de la SES.

Además de la pérdida de eficacia, los agonistas dopaminérgicos orales han demostrado provocar el síndrome de potenciación: “en concreto, un estudio reciente sobre ropinirol demuestra que aproximadamente un ocho por ciento de los pacientes tratados con este agonista comienza a presentar los primeros síntomas de potenciación al año de iniciar el tratamiento, y que esta cifra se incrementa con el tiempo. De alguna manera, con el tiempo el fármaco puede en tales casos no solamente dejar de tener eficacia sino que incluso empeora el cuadro. Estos datos revelan una necesidad muy evidente de alternativas terapéuticas a estos fármacos orales”, apunta el especialista.

Enfermedad de Willis-Ekbom

Durante la jornada, los especialistas de la SES también han querido incidir en el cambio de nomenclatura del SPI que se ha producido en los últimos meses. Siguiendo la recomendación del Grupo Internacional para el Estudio del SPI (Irlsg), este trastorno ha pasado a denominarse enfermedad de Willis-Ekbom. “Creemos que síndrome de piernas inquietas solo hace referencia a uno de los síntomas y que deja fuera aspectos clave como el dolor o la inquietud en brazos, por lo que consideramos que es una descripción incompleta”, ha explicado Garcia-Borreguero.

Por otro lado, el término síndrome identifica a un grupo de síntomas que aparecen conjuntamente, pero en los cuales su fisiopatología no es conocida o no es común. “Al denominarla ahora enfermedad reconocemos los avances en la investigación, de manera que ya tenemos un conocimiento bastante profundo y contrastado de este trastorno”, ha indicado el presidente de la SES. Finalmente la denominación de enfermedad de Willis-Ekbom hace honor a los dos investigadores que consiguieron describirla por primera vez.